同意書のご提出をお願いしています
大阪のまさこ女性クリニックでは、人工妊娠中絶手術をお受けいただくにあたり、母体保護法に基づいて同意書のご提出をお願いしています。
同意書は、手術の内容やリスクについてご理解いただいた上で、ご本人の意思を確認するための書類です。初診時に手術に関するご説明を行い、内容をご理解いただいた上で同意書の用紙をお渡しいたします。
同意書に記入していただく内容
同意書には、主に以下の事項をご記入いただきます。
- ご本人の氏名・住所・生年月日・署名
- 配偶者の氏名・署名（婚姻関係がある方）
- 手術を受けることへの同意の意思表示
- 手術に関する説明を受けたことの確認
記入例もあわせてご案内いたしますので、書き方がわからない場合はお気軽にお尋ねください。同意書に記載された個人情報は厳重に管理いたします。
同意書への署名について
婚姻関係がある方
婚姻関係がある方は、ご本人と配偶者の方、お二人の署名が必要です。
婚姻関係がない方
婚姻関係がない方は、ご本人の署名のみで手術をお受けいただけます。同意書にはパートナーの方の署名欄がございますが、記入されなくても問題ありません。パートナーの方と連絡が取れない場合や、相手に知らせたくないご事情がある場合でも、手術をお受けいただくことは可能です。
未成年の方
未成年（18歳未満）の方については、保護者（親権者）の方の同意書が必要です。手術の説明時には保護者の方にもご同席いただいています。
DV・性暴力被害を受けた方
配偶者やパートナーからの暴力、性被害によって妊娠された場合は、同意書の取り扱いについて柔軟に対応いたします。通常の手続きが難しいご事情がある方も、お一人で悩まずにご相談ください。プライバシーに配慮した上で、個別にご対応いたします。
同意書の受け取りから提出までの流れ
初診時
初診のカウンセリングの際に、手術の内容やリスク、術後の注意点について院長から詳しくご説明いたします。ご説明の内容をご理解いただいた上で、同意書の用紙をお持ち帰りいただきます。
手術日まで
ご自宅で落ち着いてご記入ください。当院では初診当日に手術を行うことはありませんので、同意書はご自宅でゆっくりご準備いただけます。記入にあたってご不明な点があれば、お電話でお問い合わせいただくことも可能です。
手術当日
手術当日の受付時に、ご記入済みの同意書をご提出ください。
なお、同意書をご提出いただいた後でも、手術前であればいつでも中止のお申し出が可能です。お気持ちが変わられた場合も、遠慮なくお伝えください。
同意書についてご不安がある方へ
同意書の記入や手続きについてわからないことがあれば、初診時にお気軽にご質問ください。院長が丁寧にご説明いたします。
どのようなご事情であっても、まずはお話をお聞かせください。ご状況に応じて、できる限りの対応をさせていただきます。
